Psykiatriska diagnoser skadar mer än de hjälper
/

Psykiatriska diagnoser skadar mer än de hjälper

Spotify

Psykiatriska diagnostiseringen har ökat lavinartat i Sverige under de senaste åren. Medan diagnoskriterierna sjunkit kraftigt med tiden, har den ofta godtyckliga psykiatriska praktiken skapat en diagnostisk inflation vars konsekvenser för våra redan utsatta barn och unga på många håll blivit förödande. Även om alternativ till både psykiatrisk diagnostisering och den ofta efterföljande medicineringen finns, lyfts dessa sällan upp i den offentliga debatten. Något som i sig förstärker utsattheten för våra barn och unga, och befäster den idag ohållbara praktiken vid psykisk ohälsa.

Jag har arbetat med barn och unga i utsatta livssituationer i över 20 år. Under åren har jag kunnat konstatera att utsattheten kan ta sig i uttryck på många olika sätt. Det kan handla om sociala samspelssvårigheter, utagerande beteende, inåtvändhet, mobbning, hög skolfrånvaro, självskadebeteende, kriminalitet, missbruk, eller annat normbrytande och problemskapande beteende. Symtom som inte alltför sällan skapar en mycket hög ångestnivå hos de vuxna som möter våra barn och unga med dessa beteenden. Jag har också uppmärksammat att ju högre den vuxnes ångestnivå är, desto större är också benägenheten att problematisera barnet. Något som i sin tur ofta leder till en efterfrågan på yttre resurser och utredningar av barnet, för att vi ska kunna konstatera vad som egentligen är felet på barnet som inte svarar på våra försök till kontakt och gränssättning. I dessa situationen står ofta, om så efter en lång väntetid, psykiatrin redo att hjälpa till, och inte alltför sällan (läs närmast alltid) med en psykiatrisk diagnos som resultat.

Diagnosmanualerna och diagnostisering av barn och unga

För att förstå de bakomliggande mekanismerna och utgångspunkterna i psykiatrins och övriga hälso- och sjukvårdens diagnostisering av våra barn och unga, kan det vara relevant att titta närmare på de diagnosmanualer som de diagnostiserande läkare ofta utgår ifrån, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) och International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD).

När det gäller DSM är manualen framtagen av amerikanska psykiatrikerföreningen, American Psychatric Association (APA). Ser man på det symtombaserade tillvägagångssättet för skapandet av de olika psykiatriska diagnoserna som framkommer i DSM, kan man lätt tycka att detta bygger på mycket både ovetenskapliga och godtyckliga grunder. Även om manualen varken beskriver några uppkomstorsaker eller sjukdomsprocesser vid psykisk ohälsa, eller säger något om behandlingen av de olika symtomen, har dokumentet på många håll blivit mer av ett styrmedel än ett hjälpmedel. Ett styrmedel som bidragit till kraftig ökning av både diagnostisering och medicinering av våra barn och unga.

ICD är Världshälsoorganisationens (WHO) klassificeringssystem för olika diagnoser. Det är också WHO som sedan 1948 ansvarar för underhållet av ICD. I Sverige sker formella kodningen av psykiatriska diagnoser utifrån ICD, men de flesta psykiatriker och läkare använder sig av DSM med automatisk kodning till ICD. De yrkesgrupper som i Sverige använder sig av manualerna är bl.a. läkare, patienter, skolor, fängelser, försäkringsbolag, försäkringskassor, socialkontor, politiker m.fl.

Nedan några ord om både DSM och ICD.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

Första upplagan av DSM publicerades 1952 och fick sin efterföljare, DSM-II, 1968. När man under 1970-talet konstaterade att olika läkare ställde olika diagnoser på samma symtombilder, uppstod en kris inom psykiatrin. En kris som föranledde arbetet med nästa upplaga av DSM, med en av målsättningarna att hitta gemensamma kriterier för diagnostiseringen av psykisk ohälsa/psykiska sjukdomar.

1980 publiceras DSM-III (med revidering, DSM-IIIR, 1987), som intar en ännu snävare och mer symtombaserad syn på diagnoser. Manualen blir en försäljningssuccé och vida använd över hela världen. Flera kritiska röster anser dock att de vida definitionerna på diagnoskriterierna i DSM-III bidrar till att skapa diagnoser och klassificerar livets normala påfrestningar som psykiska problem som kräver läkemedelsbehandling. Flera lyfter också upp läkemedelsindustrins intressen, samt att de intressekonflikter som flera av APA:s medlemmar verkar under utifrån sina kopplingar till läkemedelsindustrin, bidrar till denna utveckling.

1994 publiceras manualens nästa upplaga, DSM-IV. Enligt chefredaktören för DSM-IV, Allen Frances, var avsikten med denna upplaga att försöka hålla nere de vid det här laget kraftigt ökande antalet diagnoser och diagnostiserade människor. Något som dock inte blev fallet, då de sänkta diagnoskriterierna föranledde en explosionsartad ökning av psykiatriska diagnoser. Bl.a. konstaterar den idag kritiske Frances följande effekter av DSM-IV:

  • 3-dubbling av ADHD-diagnoser
  • 40-faldig ökning av autismdiagnoser
  • 40 % ökning av bipolär diagnos hos barn
  • Överdriven multidiagnostik
  • Falska epidemier av psykisk ohälsa med stigmatisering och missriktad behandling som följd
  • Omfattande farmakologisk överbehandling samt polyfarmaci (samtidig förskrivning av flera olika läkemedel)

Jämför vi DSM-III med sin föregångare fanns det nu 26 % fler sätt att vara psykiskt sjuk på, sett till antalet diagnoser och diagnoskriterier.

2013 publiceras den nuvarande upplagan av DSM-manualen, DSM-5. Kritiken mot DSM-5 lät inte vänta på sig, och det som bl.a. Frances med flera lyfter upp som problematiskt med denna nya upplaga är bl.a. den otydliga gränsen mellan normalitet och psykisk ohälsa samt de åter sänkta trösklarna för psykiatriska diagnoser. Något som lätt leder till fortsatt diagnostisk inflation som skapar onödig och negativ sjukdomsidentitet hos människor.

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)

När det gäller ICD har manualen funnits i cirka hundra år, och dokumentet har reviderats tio gånger under årens gång. Från början handlade manualen om diagnostiseringsriktlinjer för dödsorsaker, men har sedermera utökats att även omfatta diagnoskriterier för olika både fysiska och psykiska sjukdomar och besvär.

Nuvarande versionen av ICD, ICD-10, antogs 1990 men började användas av WHO:s medlemsstater först 1994. ICD-10 finns på WHO:s sex officiella språk (arabiska, engelska, franska, ryska, spanska och kinesiska) och 36 andra språk, däribland svenska. I Sverige benämns manualen Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, och det är Socialstyrelsen som ansvarar för utgivningen av manualen, vars första svenska upplaga, ICD-6, publicerades 1952 och innehöll då statistisk klassifikation av sjukdomar, skador och dödsorsaker. Svenska manualen har sedan dess uppdaterats tre gånger, 1958 (ICD-7), 1969 (ICD-8) och 1987 (ICD-9), innan senaste svenska versionen, ICD-10-SE, publicerades av Socialstyrelsen 2011. Uppdateringar av manualen publiceras av Socialstyrelsen numera årligen, och inom WHO pågår just nu arbetet att uppdatera ICD-10 till en kommande ICD-11.

Primära syftet med ICD är att möjliggöra klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomstillstånd, symtom, komplikationer och andra hälsoproblem som är orsak till människors död eller kontakter med hälso- och sjukvården. Förutom traditionella diagnoser omfattar manualen därmed även ett brett spektrum av symtom, onormala fynd, besvär och sociala förhållanden.

Exemplet depression

När det gäller de med tiden kraftigt sänkta diagnoskriterier som resulterat i dagens diagnostiska inflation, tjänar diagnosen depression som ett bra exempel på dessa. Ser vi på diagnoskriterierna för depression i den tredje upplagan av DSM, DSM-III (1980), betraktades depressiv störning som ett tillstånd av sorg som, t.ex. efter en nära persons bortgång, varat i över ett år. I nästföljande upplaga, DSM-IV (1994), hade kriterierna sänkts till att omfatta en motsvarande sorg som varat i över två månader. När det gäller aktuella upplagan av DSM-5 (2013), har kriterierna sänkts ytterligare till att omfatta en sorg som varat i över två veckor (!). Kanske är det inte så konstigt att diagnostiseringen (med efterföljande rekommenderad medicinering) ökat lavinartat med tiden? Jämför vi tillvägagångssättet ovan med tidigare resonemangen om ”sorgetid” och ”sorgeår” (där det var naturligt att känna och leva i sorg efter t.ex. förluster av anhöriga), så känns det som att vi lätt genom olika diagnoser och diagnoskriterier patologiserar livets normala påfrestningar, och avhumaniserar människor i utsatta livssituationer. Att psykiska ohälsan ökar är för mig inte heller konstigt, när vi betraktar de symtom som livets påfrestningar ibland orsakar som något sjukt, och försöker behandla dessa symtom med kemiska preparat istället för i mellanmänskliga möten och relationell omsorg.

Källa: Socialstyrelsen, 180405.

Källa: Socialstyrelsen, 180405.

Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar

Ser vi på samtliga inom specialiserade öppenvården ställda psykiatriska diagnoser för barn och unga mellan 0-24 år, så kan vi se en motsvarande ökning som vid depression. Sett bara till de senaste 10 åren, från 2006 till 2016, har ökningen varit närmare tredubbla. Går vi ännu längre tillbaka i tiden och jämför siffrorna från 2001 med de senaste rapporterade siffrorna från 2016, så har det skett en 8-faldig (!) ökning av ställda diagnoser inom kategorin psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar.

Källa: Socialstyrelsen, 180405.

Till statistiken ovan ska tilläggas att diagrammen ovan enbart visar de diagnoser som ställs inom den specialiserade öppenvården, och omfattar inte vare sig de diagnoser som ställs inom slutenvården eller av allmänläkare inom primärvården. När det gäller allmänläkarna inom primärvården har dessa ingen skyldighet att anmäla ställda diagnoser till Socialstyrelsen, vilket mot bakgrund av att många diagnoser ställs just inom primärvården gör att mörkertalen gällande diagnostiseringen är omfattande.

Även om mörkertalen gällande diagnostiseringen är stora, kan vi konstatera att trenden är lika tydlig som ohållbar. Frågan är bara var vår nuvarande överdiagnostisering ska sluta.

Diagnoserna som efterlängtade förklaringar eller förutsättningar för stöd

Flera av de barn, unga och föräldrar som jag mött under åren har beskrivit diagnoserna som efterlängtade förklaringar till de svårigheter som både barnen och ungdomarna och föräldrar upplevt i vardagen. Många beskriver att diagnoserna fyllt de tomrum som livets påfrestningar skapat i dem, och att man också har välkomnat diagnosen. Att läkarna dessutom uttryckt att den psykiska sjukdomen kunde botas eller behandlas med psykofarmaka som skulle göra barnen/ungdomarna friska igen, eller i alla fall mer välfungerande i vardagen, har förstärkt tron på både diagnoserna och på medicineringen. Jag har full förståelse och respekt för dessa känslor, och för beskrivningarna av längtan efter förklaringar till det svåra och kaotiska. Jag ser dock samtidigt stora risker med att våra barn och unga behandlas med kemiska preparat vars skadeeffekter bevisats vara större än deras nyttoeffekter.

”Det funkade ju inte hemma. Det var mycket bråk. Det här var det sista som förklarade varför det inte funkade.”

Katja Crafoord, i SVT:s svenska dokumentär, Diagnosen, från 2017.

 

Ibland hör jag bl.a. skolor resonera att psykiatriska diagnoser är en förutsättning för att barn och unga ska få ett visst stöd i sin vardag. Detta är givetvis fel, då alla barn och unga har enligt skollagen rätt att få det stöd som de behöver utifrån sina förutsättningar. Att göra psykiatriska diagnoser till förutsättningar för stöd är därmed inte bara stigmatiserande utan även ett lagvidrigt förfarande. Efter att ha arbetat stora delen av mitt yrkesverksamma liv i skolmiljö har jag full förståelse och respekt för att man som skolpersonal kan uppleva bemötandet av barn och ungas ibland mycket stora behov som utmanande. Dock anser jag att vi inom skolan behöver föra mer djupgående resonemang om behoven, men framförallt hur vi på olika sätt kan organisera oss för att vi ska kunna tillgodose de behov som våra barn och unga har i skolan.

Godtycklig diagnostisering och stigmatisering av barn och unga

Med tanke på att det inte finns några biologiska tester, så som blodprov, röntgen eller andra undersökningar, som kan bekräfta psykiatriska diagnoser eller avslöja några ”psykiska sjukdomar”, är godtyckligheten vid diagnostisering mycket stor. Jämfört med de allra flesta medicinska disciplinerna så är den diagnostiska osäkerheten betydligt större inom psykiatrin och vid frågor rörande psykisk ohälsa. Inte inom någon annan medicinsk eller vetenskaplig disciplin hade man heller accepterat samma godtycklighet och rättsosäkerhet som just inom psykiatrins område. Något som blev mycket tydligt när man bad behandlande läkare att applicera DSM-kriterier på friska personer, med resultatet att 25 % av dessa fick en psykiatrisk diagnos.

Vidare är förståelsen av psykiatriska problem i regel mycket dålig jämfört med andra medicinska tillstånd. Med tanke på att även de psykiatriska/medicinska behandlingarna är betydligt skadligare än inom andra områden, ser jag både den psykiatriska diagnostiseringen och förskrivningen av psykofarmaka till barn och unga som oförsvarlig. Min erfarenhet är också att barns och ungas (och givetvis även vuxnas) personliga historier tillmäts en mycket liten betydelse, vilket också bidrar till det hasardspel som psykiatrisk praktik på många håll i vårt land blivit. Och när man väl fått sin diagnos är denna mycket svårt att förändra eller att bli av med. Något som också på sikt förstärker den ibland livslånga stigmatiseringen som redan under barn- och ungdomsåren kan ha förödande effekter, då barn och unga ännu inte format sin egen personlighet. Det är heller inte ovanligt att den tidiga stigmatiseringen och utsattheten under barn- och ungdomsåren också påverkar våra barns och ungas självbild och självkänsla mycket negativt.

Myten om kemiska obalanser i hjärnan

Jag har hört många läkare och psykiatriker förklara att psykisk ohälsa beror på en kemisk obalans i hjärnan, och att denna obalans kan behandlas med psykofarmaka. Att den som lider av psykisk ohälsa behöver psykofarmaka på samma sätt som en diabetiker behöver insulin. Detta stämmer dock inte. Det har aldrig dokumenterats att några av våra stora psykiska sjukdomar skulle orsakas av en biokemisk brist i hjärnan, och det finns inga blodprov eller andra biologiska tester som kan tala om för oss att någon har en viss psykisk störning, eller att det skulle finnas skillnader i hjärnor mellan friska personer och de som lider av psykisk ohälsa. Tvärtom har tesen om att t.ex. deprimerade patienter skulle lida av brist på serotonin i hjärnan tillbakavisats på ett övertygande sätt i flera oberoende studier.

Diagnoserna stigmatiserar ofta mer än de hjälper

När det gäller de olika psykiatriska diagnoser som finns idag, så som depressioner, ångestsyndrom och ADHD, så är dessa inga lösningar eller förklaringar på våra barns och ungas svårigheter. Diagnoserna är snarare beskrivningar av symtomkluster, begreppsliga samlingar av symtom, som ska hjälpa oss att kommunicera kring de olika svårigheter och utmaningar som en del av våra barn och unga möter i sin vardag och i sitt samspel med sin omgivning. Tyvärr upplever jag ofta att fokus istället hamnar på diagnoser som förklaringar, “sjukdomsbeskrivningar” eller beskrivningar av olika typer av funktionsnedsättningar.

I den snedvridenhet som idag råder i vår diagnostisering av våra redan utsatta barn och unga finns alltid en stigmatisering av barnen. Mycket fokus hamnar på barnen och deras förmåga att passa in i den rådande norm som de lever i, och mycket sällan ligger fokus på själva normen eller de miljöer som våra barn och unga vistas i, eller i samspelet mellan barnet och dess omgivning. Symtomen och det normbrytande (som vi diagnostiserar) uppstår alltid i mötet mellan barnet och omgivningen, och därför måste både perspektiven alltid finnas med när vi planerar och vidtar olika stödåtgärder. Tyvärr upplever jag inte detta vara fallet idag.

När det gäller den explosionsartat ökande diagnostiseringen av våra barn och unga, leder denna dessutom, så som även Socialstyrelsen påpekar, i de allra flesta fallen till medicinering. Något som inte heller är ett hållbart sätt att bemöta våra barn och unga och deras olika svårigheter i livet, när vi ser till psykofarmakas ofta på sikt förödande biverkningar. För att komma till rätta med den totala vilsenhet som råder i samhällets bemötande av våra barn och unga krävs en revolution inom såväl psykiatrin och övriga hälso- och sjukvården som i samhället i stort.

Alternativ till diagnostisering

Vilka är då alternativen till diagnostisering? För mig handlar framgångsrikt förändringsarbete ofta mer om relationer än om metoder. Det finns säkert många bra metoder, men jag tror inte att det finns några universella metoder som fungerar för alla människor i alla sammanhang, och oavsett vem som tillämpar dessa. Jag tror att de flesta metoder går att ”förstöra” med inkompetent tillämpning och/eller bristande tillit och förtroende mellan våra barn/unga och behandlare. Å andra sidan tror jag också att de flesta metoder kan vara hur bra som helst om det finns en förtroendefull och tillitsfull relation till grunden. Det är kvalitén och innehållet på relationen som avgör resultaten av våra ansträngningar. Något som jag bevittnat åtskilliga gånger i mitt arbete, och som fått mig att inse att det är just relationen som är den avgörande faktorn i förändringsarbetet med såväl barn och unga som vuxna.

För en tid sedan tog jag del av en norsk dokumentär vid namn The Happy Pill, som handlar om en ung norsk kvinna vid namn Silje Marie Strandberg. Silje Marie hade under en lång tid lidit av allvarlig psykisk ohälsa, och hade också under åren fått ett antal psykiatriska diagnoser med efterföljande behandlingar med psykofarmaka. Efter 10 år inom psykiatrisk vård, och efter otaliga bältesläggningar, självmordsförsök, elbehandlingar och år av tung medicinering, kom vändningen för Silje Marie i form av psykiatrisköterska vid namn Lone. Lone, som skilde sig från annan personal inom psykiatrin genom sin närvaro och personliga engagemang, blev enligt Silje Marie förändringen, ett mirakel. Idag är Silje Marie fri från både sina psykiatriska diagnoser och sina psykiatriska mediciner, och föreläser bl.a. om sin resa tillsammans med Lone. Jag kan varm rekommendera dokumentären för alla i ämnet intresserade (länk finner ni både ovan och i referenslistan nedan).

För att vi ska kunna förstå orsakssambanden mellan de känslomässiga, psykiska, fysiska och sociala symtom som livets påfrestningar ibland resulterat i, behöver vi också se på våra barn och unga utifrån ett holistiskt perspektiv omfattande just de olika delarna av vårt väsen. Vi behöver vi investera tid, engagemang och närvaro i relationen, för att därigenom skapa förutsättningar för en hållbar positiv förändring. Det är i relationen vi skapar förtroendet, tilliten och förändringen.

Lasse Mattila

Referenser

  • Utveckling av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna. Socialstyrelsen, december 2017.
  • DSM-5 – möjligheter, risker, nyheter. Presentation (bl.a. årsmöteskonferens SPF 130313) av Jörgen Herlofson.
  • En granskning av DSM:s inverkan på psykiatrin och vårt samhälle. Fanny Marell, Tidningen Psykoterapi, 2015/2.
  • More psychiatrists attack plans for DSM-5. Geoff Watts. BMJ 2012, 344: e3357.
  • History of the development of ICD. World Health Organization, WHO, 180408.
  • Historiska klassifikationer (ICD). Socialstyrelsen, 180408.
  • International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Wikipedia, 180408.
  • Diagnoskoder (ICD-10). Socialstyrelsen, 180408.
  • ICD-10-SE. Vårdguiden Stockholms Läns Landsting, uppdaterad 3 april 2017.
  • The rights of children and parents in regard to children receiving psychiatric diagnosis and drugs. Peter Breggin. Children & Society 2014, 28: 231-241.
  • Fri från psykofarmaka. Anna Nederdal. Nederdal Produktion, 2014.
  • Diagnosen. Svensk dokumentär. Sveriges Television, SVT, 2017.
  • Dödlig psykiatri och organiserad förnekelse. Peter C Götzsche. Karneval förlag, 2016.
  • Unrecognised facts about modern psychiatric practice. Council of Evidence based Psychiatry, 2014.
  • Let them eat Prozac. David Healy. New York: New York University Press 2004.
  • Pillerparadoxen. Robert Whitaker. Karneval Förlag, 2014.
  • Mad in America. Robert Whitaker. Cambridge: Perseus Books Group, 2002.
  • Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature. Jeffrey R Lacasse & Jonathan Leo. PLoS Med 2005, 2: e392.
  • Expanding the horizons of depression: beyond the monoamine hypothesis. Ian Hindmarch. Hum Psychopharmacol 2001, 16: 203-218.
  • The Happy Pill Film. The Happy Pill Film, 2018.
Spotify