Jag ser att vi i vår samtid har en tendens att patologisera och sjukförklara det som ofta är normala, eller i alla fall förståeliga, reaktioner på livets påfrestningar. Detta leder bevisligen inte till någon hållbar positiv förändring för vare sig oss själva, våra barn och unga, samhället eller folkhälsan.

För att vi ska kunna skapa hållbar positiv förändring behöver vi kunskap om och förståelse för de bakomliggande orsakssambanden till de olika symtom som vi upplever eller möter i vår vardag.

Jag vill i mitt arbete bidra till en ökad förståelse för psykisk ohälsa och dess olika symtom och orsakssamband, samt till ökad kunskap om hållbara alternativ till dagens biomedicinska och farmakologiskt inriktade människosyn. Detta för att skapa hållbar positiv förändring för såväl enskilda barn, unga och vuxna, som för samhället och folkhälsan.

/Lasse Mattila

Vi behöver mer och fler traumamedvetna insatser

Med tanke på den roll som barndomstrauma spelar för vår både fysiska och psykiska hälsa genom livet borde fokus på traumainformerade insatser vara en självklarhet i samtliga delar av vårt samhälle. Så är dock inte fallet. För att öka förståelsen för våra barns och ungas (och vuxnas) psykiska ohälsa, och för att hitta effektiva insatser för att förebygga och bemöta denna, behöver vi öka både medvetenheten om trauma och antalet traumainformerade insatser i samhället.

I mitten av 1990-talet genomförde amerikanska Folkhälsomyndigheten, CDC, tillsammans med en privat vårdkedja, Kaiser Permanente, en studie om hur barndomstrauma påverkar vår fysiska och psykiska hälsa. [1] Studien, som omfattade över 17 000 människor och som då var den största som genomförts kring just barndomstrauma, fann en närmast häpnadsväckande stark koppling mellan barndomstrauma och hälsa. Bland annat fann studien att barndomstrauma dramatiskt ökar risken för 7 av de 10 främsta dödsorsakerna i samhället, samt att hög exponering för trauma i barndomsåren påverkar bl.a. hjärnans utveckling, immunsystemet, hormonsystemen, och till och med hur vårt DNA blir läst och transkriberat. De som exponeras för trauma i väldigt höga doser löper även en tredubblad risk för hjärtsjukdomar och lungcancer, och en skillnad på 20 år i förväntad livslängd. [2]

Potentiellt traumatiserande erfarenheter

Det finns flera typer av händelser och erfarenheter som kan orsaka trauma. Det som CDC:s ovan nämnda studie (Adverse Childhood Experiences – ACEs) och efterföljande studier räknar som potentiellt traumatiserande erfarenheter i barndomen är bl.a. våld och övergrepp, olika typer av psykosociala utmaningar i hushållet, samt försummelse; [3]

Våld/övergrepp

    • Fysiska övergrepp
    • Psykiska/känslomässiga övergrepp
    • Sexuella övergrepp

Utmaningar i hushållet

    • Våld i nära relationer (våld mot moder)
    • Missbruk/beroendeproblematik hos någon i hushållet
    • Psykisk ohälsa hos någon i hushållet
    • Föräldrars separation och/eller skilsmässa
    • Familjemedlem i fängelse

Försummelse

    • Fysisk försummelse
    • Känslomässig försummelse

Vad är trauma?

Vad är då trauma och vad är det som gör att en potentiellt traumatiserande händelse faktiskt leder till trauma?

Trauma handlar inte om vad som händer oss i livet, utan vad som händer inom oss utifrån det som händer oss i livet. Alla som erfar svåra och potentiellt traumatiserande händelser behöver inte bli traumatiserade. Det som avgör traumatiseringen är dels intensiteten av den känslomässiga beröringen i händelsen men också de inre och yttre resurser som vi har till vårt förfogande vid och efter händelsen. När en händelse belastar vårt system på ett sätt som gör det övermäktigt för oss att hantera situationen med de resurserna som vi besitter, och när en händelse uppenbarar sig med sådan intensitet och kraft att den bryter sig igenom vårt psykologiska försvar och vår handlingsförmåga, uppstår ett trauma. Detta innebär att trauma inte alltid behöver innebära fysiskt våld, övergrepp eller andra uppenbart integritetskränkande händelser och upplevelser. Trauma kan även uppstå i samband med separationer, omsorgsbrist och försummelse eller att vi upplever saker som hotar vår integritet och som gör att vi inte får våra grundläggande mänskliga behov tillgodosedda.

Traumamedveten omsorg – Att möta barn och unga som varit med om svåra påfrestningar och trauma. Rädda Barnen, 2018.

Konsekvenserna och reaktionerna på trauman varierar och det finns även olika typer av trauman. Typ av trauma spelar också ofta roll för våra olika traumareaktioner. Traumareaktionerna blir ofta starkare om de svåra händelserna sker som en konsekvens av en annan människas avsiktliga handlande, så som våld eller övergrepp, jämfört med om händelsen är oavsiktlig, så som vid t.ex. naturkatastrofer eller olyckor. [4]

Olika typer av trauman

När det gäller trauma finns det olika benämningar för olika typer av trauman. Som exempel på sådana kan nämnas enskilt trauma, komplex trauma och utvecklingstrauma. [5]

Vid enskilda trauman kan traumatiseringen härledas till en enstaka svår och överväldigande händelse, så som att förlora en närstående, misshandel eller en olycka. En händelse som är avgränsad till ett enskilt tillfälle och som kan leda till traumarelaterade reaktioner och symtom.

Komplexa trauman innefattar ofta upprepad utsatthet och upprepade svåra händelser över tid. Detta kan bl.a. handla om svåra uppväxtförhållanden med våld, övergrepp, omsorgssvikt eller upprepad försummelse. När det gäller komplext trauma brukar traumareaktionerna och ’symtomen’ vara av allvarligare karaktär jämfört med enskilt trauma.

Utvecklingstrauma benämns ofta som komplext trauma som sker i tidig ålder i livet. Vid utvecklingstrauma är upphovet ofta att barnet upplevt svåra och överväldigande händelser över tid, i kombination med en omsorgsmiljö som brister. Traumareaktionerna vid utvecklingstrauma är ofta svårare utifrån att hotet och de svåra överväldigande händelserna sker i en förväntad omsorgsmiljö, t.ex. i relation till ens egna föräldrar eller andra närstående vuxna. Ju mer omfattande traumatiserande händelser man upplever tidigt i livet, desto större är risken för svåra och omfattande traumareaktioner.

Barndomstrauman vanligt förekommande

Förutom att barndomstrauma påverkar vår fysiska och psykiska hälsa genom livet konstaterar genomförda studier om barndomstrauma att potentiellt traumatiserande erfarenheter är väldigt vanligt förekommande. Bland annat konstaterar ovan nämnda ACEs-studien att närmare två tredjedelar (61 %) av de som deltog i studien hade upplevt minst en potentiellt traumatiserande händelse i barndomen, och att närmare var femte (16 %) har upplevt fyra eller fler sådana händelser. [6]. Även andra studier konstaterar att potentiellt traumatiserande erfarenheter i barndomen är mycket vanligt förekommande.

Dos-respons-samband

Det som ACEs-studien och andra efterföljande studier också visar är att det råder ett så kallad dos-respons-samband när det gäller svåra händelser i barndomen och vår fysiska och psykiska hälsa. Detta innebär att ju större exponering, alltså ju fler svåra barndomserfarenheter, desto sämre är utfallet när det gäller hälsan. Bland annat konstaterar studier att;

    • De som har upplevt tre eller fler trauman löper 4,5 gånger högre risk att bli diagnostiserade med ADHD, ångestsyndrom, ’beteendestörningar’ och/eller depression, [7] samt 18 gånger högre risk att utveckla psykos, [8] jämfört med dem som inte upplevt några trauman.
    • De som har upplevt fyra eller fler trauman löper 32 gånger högre risk att utveckla ’inlärningssvårigheter’ och/eller ’beteendeproblem’, [9] 7-11 gånger högre risk att utveckla alkohol- eller narkotikamissbruk, [10] samt över 37 gånger högre risk för självmord, [11] jämfört med dem som inte upplevt några trauman.
    • De som har upplevt fem eller fler trauman löper 193 (!) gånger högre risk att utveckla psykos, jämfört med dem som inte upplevt några trauman. [12]

Utöver vår psykiska hälsa påverkar barndomstrauma även vår fysiska hälsa. Flera studier visar bl.a. att;

    • De som har upplevt tre eller fler trauman löper 9 gånger högre risk för ’oförklarliga’ somatiska symtom så som illamående/kräkningar, yrsel, förstoppning eller huvudvärk, [13] jämfört med dem som inte upplevt några trauman.
    • De som har upplevt fyra eller fler trauman löper 2-3 gånger högre risk att utveckla stroke, KOL och cancer, och 11 gånger högre risk att utveckla Alzheimers och andra former av demens, [14] jämfört med dem som inte upplevt några trauman.
    • De som hade upplevt sju eller fler trauman löper över tredubbel risk att utveckla cancer och över 3,5 gånger högre risk att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar. [15] jämfört med dem som inte upplevt några trauman.

Ett traumas konsekvenser

Ett barndomstrauma leder ofta till olika typer av emotionella, psykiska, fysiska och sociala reaktioner och uttryck. Sådana kan till exempel vara otrygg anknytning, bristande tillit till sig själv och sina egna förmågor och låg självkänsla, men också till synes inadekvata och problemskapande beteenden så som utagerande beteende och olika typer av självskadebeteenden. Trauma kan även ta sig i uttryck i andra uttryck för det vi kallar psykisk ohälsa, så som oro, ångest, nedstämdhet, sömnsvårigheter, missbruk, beroende och suicidalitet. När det gäller traumas fysiska uttryck kan dessa bl.a. handla om ’kronisk’ smärta, huvudvärk, magont, ryggont, eller annan smärta som beror på spända muskler, samt hjärtklappning eller högt blodtryck. [16] Trauma kan också påverka hjärnans utveckling och funktioner, hormonsystemet och nervsystemet samt ha effekter på våra andra rent fysiologiska funktioner. [17] [18] Trauma kan även skada vår tarmflora, bidra till ’kroniska’ inflammationer i vårt system och leda till nedsatt immunförsvar, vilket också påverkar bl.a. vår mottaglighet för infektioner.

I en nyligen publicerad svensk studie konstaterade forskarna vid Uppsala Universitet att negativa barndomsupplevelser har en omfattande negativ påverkan på människors liv och hälsa långt upp i åren och att detta även kan påverka kommande generationer. Forskarna konstaterade att livsvillkoren försämrades drastiskt för dem individer och par som haft många svåra barndomsupplevelser. Konsekvenserna av barndomens utsatthet kunde bl.a. handla om låg utbildningsnivå, låg inkomst, dåliga parrelationer, övervikt, rökning i högre grad, låg känsla av sammanhang (KASAM), dålig självskattad hälsa, hög stressnivå samt mycket hög förekomst av psykisk ohälsa. [19]

Listan över svåra barndomserfarenheters konsekvenser kan göras lång, och vi kan konstatera att olika typer av trauman i barndomen har en genomgående påverkan på vår såväl emotionella, fysiska, psykiska och sociala hälsa.

Okunskapens konsekvenser

Trauma, eller snarare okunskapen om trauma, har stora konsekvenser både för samhället och för enskilda individer. Ser vi utifrån ett samhälleligt perspektiv genererar okunskapen inte bara en sviktande folkhälsa på befolkningsnivå utan även stora samhällsekonomiska kostnader. Ett bland flera talande uttryck för detta är att psykiska ohälsan idag är den enskilt största och även den snabbast växande orsaken till sjukskrivningar, [20] [21] [22] och beräknas kosta samhället ca. 80 miljarder kronor varje år. [23]

Försäkringskassan. Sjukskrivning för reaktioner på svår stress ökar mest. Försäkringskassan, Avdelningen för analys och prognos. Korta analyser 2016:2.

Försäkringskassan. Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser. En registerstudie av Sveriges arbetande befolkning i åldern 20-69 år. Socialförsäkringsrapport 2020:8.

Ser vi på mer individuell nivå så resulterar okunskapen inte bara i onödigt mänskligt lidande utan även förlängda vårdförlopp och andra vårdskador i vårt välfärdssystem. Ett belysande exempel på detta är faktumet att 95 % av våra komplext traumatiserade barn betraktas lida av något annat än posttraumatiska reaktioner på livets påfrestningar, [24] vilket leder inte bara till förlängda vårdförlopp utan även till inadekvat och rent av kontraproduktivt bemötande av välfärdssamhällets olika aktörer. Ibland kan okunskapen om trauma och de olika reaktioner som detta kan medföra resultera i en i sig traumatiserande vård, något som bl.a. kan ses vara fallet vid tvångsvård och andra integritetskränkande åtgärder inom välfärdssystemet.

Det finns med andra ord många goda skäl, både individuella och samhälleliga, liksom samhällsekonomiska, att öka traumamedvetenheten i vårt välfärdssamhälle. Det är när vi förstår orsakssambanden till människors lidande som vi faktiskt kan skapa hållbara insatser för att både förebygga och åtgärda lidandet.

Förståelsen avgörande för våra insatser

Med tanke på att psykisk ohälsa allt som oftast har koppling till trauma och olika typer av relationella eller strukturella maktobalanser i vår tillvaro, behöver vi förstå att psykiska ohälsans orsakssamband är både mångfacetterade och komplexa. Att reducera perspektiven, och därigenom grunden för vår förståelse, till enbart biomedicinska aspekter har visat sig vara ett både otillräckligt och kontraproduktivt sätt att närma sig mänskligt lidande och människors svårigheter. För att kunna förstå och därigenom på ett hållbart sätt bemöta det lidande som ett växande antal av våra medmänniskor drabbas av behöver vi bredda perspektiven. Vi behöver skapa en helt annan kunskapsbas och vidta helt andra typer av åtgärder än de som den idag dominerande biomedicinska och farmakologiskt inriktade modellen erbjuder. Att öka traumakompetensen och kunskapen om de systemiska perspektiven i samhällets samtliga led är därför en av de viktigaste åtgärderna vi kan vidta för att kunna förebygga och bemöta människors lidande och för att förbättra folkhälsan.

Trauma inget patologiskt

Även om trauma nämns också inom den biomedicinska och diagnostiska modellen, t.ex. i de idag använda diagnosmanualerna (DSM och ICD), så innebär inte detta att trauma är något patologiskt eller sjukt, eller att trauma och dess olika uttryck ska behöva behandlas med t.ex. kemiska preparat i form av psykofarmaka. Trauma är förståeliga och i sammanhanget funktionella reaktioner på livets påfrestningar, och ska också både förstås och bemötas som sådana. Att betrakta olika traumareaktioner som något patologiskt riskerar att skapa inte bara en onödig sjukdomsidentitet hos de drabbade, utan även ofta direkt kontraproduktiva vårdinsatser. Ofta försenar också användandet av psykofarmaka själva traumaarbetet, vilket i sin tur förlänger vårdförloppen och försenar den personliga återhämtningen. [25] Samtidigt som en del traumaenheter kräver medicinfrihet för att påbörja en traumabehandling konstaterar många terapeuter att psykofarmaka omöjliggör det terapeutiska arbetet. Med tanke på psykofarmakas ’känsloavstängande’ och ’passiviserande’ effekter försvårar psykofarmaka också det relationella arbetet över lag, vilket inte heller gynnar själva traumabearbetningen. Det som skadats i relation kan också läkas i relation och vi kan aldrig främja läkning från trauma med hjälp av patologiska perspektiv eller de ’behandlingar’ som dessa genererar.

Risk- och skyddsfaktorer

Det finns ett flertal olika riskfaktorer som kan öka risken för svåra barndomserfarenheter och barndomstrauman. Dessa riskfaktorer kan vara såväl individuella, familjerelaterade som samhälleliga.

I de individuella och familjerelaterade riskfaktorerna ingår bl.a. känslomässig och mental frånvaro hos föräldrarna, ensamhet eller destruktivt umgänge med kamrater, föräldrars egna svåra (och obearbetade) erfarenheter, föräldrars bristande kunskap om barns grundläggande behov, föräldrars låga ålder eller ensam omsorg av barnet, låg utbildningsnivå och inkomst hos föräldrarna, negativa kommunikationsmönster i familjen, familjekonflikter samt tillåtande attityder gentemot våld i familjen. [26]

Till de samhälleliga riskfaktorerna kan räknas bl.a. hög förekomst av våld och kriminalitet, fattigdom, ojämlikhet och begränsade utbildningsmöjligheter, arbetslöshet, lätt tillgång till alkohol och droger, få aktivitetsmöjligheter för barn och unga, och annan social utsatthet, [27] så som rasism och segregation.

About the CDC-Kaiser ACE Study. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Violence prevention, 2021-04-06.

På motsvarande sätt som det finns riskfaktorer, faktorer som ökar risken för svåra barndomserfarenheter och barndomstrauman, så finns det skyddsfaktorer som minskar denna risk. Även skyddsfaktorerna finns på olika nivåer.

Till de individuella och familjerelaterade skyddsfaktorerna ingår bl.a. trygga, stabila och omsorgsfulla relationer, positiva kamratrelationer, skolframgång, flera nära omsorgspersoner utöver de egna föräldrarna, ekonomisk och materiell stabilitet hos föräldrarna, positiva sociala nätverk, socialt och emotionellt stödjande föräldrar, roliga och positiva gemensamma aktiviteter i familjen, samt föräldrars uppmuntrande inställning till skola och utbildning. [28]

Till de samhälleliga skyddsfaktorerna kan bl.a. räknas tillgång till ekonomiskt stöd vid behov, tillgång till hälsofrämjande vård och omsorg, stödjande bostadspolitik som tryggar goda boendeförhållanden, tillgång till trygg och stimulerande barnomsorg och skola, tillgång till arbete och försörjning, nära positiv samverkan mellan olika samhällsaktörer, samt samhällsklimat som uppmuntrar samhörighet och samhällsengagemang. [29]

Tidiga och förebyggande insatser

När det gäller orsakssambanden till barndomstrauman så är dessa som sagt ofta både mångfacetterade och komplexa. Det går heller aldrig att förutse vilken typ av svår erfarenhet som leder till vilken typ av traumarespons. Det vi dock kan konstatera är att tidigt förebyggande, både individuella och samhälleliga insatser, har en god avkastning när det gäller att minska utsattheten och utanförskapet bland våra barn och unga. Genom att skapa positiva barndomserfarenheter av olika slag kan vi också kompensera för de negativa och potentiellt traumatiserande erfarenheter som våra barn och unga förvärvar i livet. Ju fler positiva barndomsupplevelser, så som trygga och stabila relationer, vi erbjuder våra barn och unga, desto mindre risk löper våra barn och unga att utveckla psykisk och fysisk ohälsa. [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40]

Att våga fråga och prata om det svåra

För att vi ska kunna skapa eller tillgängliggöra ett effektivt stöd för människor som upplevt svåra saker i livet är det också viktigt att vi förstår både de samhälleliga och de individuella aspekterna av lidandet. När det gäller de individuella aspekterna av lidandet är det också viktigt att vi blir uppmärksamma på och medvetna om människors erfarenheter och utsatthet som orsakat lidandet. Att vi vågar fråga och prata om och finnas i det svåra.

I en internationell forskningsöversikt av 21 studier [41] konstaterade forskarna att endast mellan 0 och 22 % av de hjälpsökande inom psykiatrin blir tillfrågade om svåra barndomserfarenheter och trauma. Siffran för män och för de som sedan tidigare fått en psykiatrisk diagnos var ännu lägre. Att våra olika välfärdsinstitutioner, däribland psykiatrin som ’specialistverksamhet’ för människors psykiska lidande, systematiskt ignorerar svåra livserfarenheter och deras betydelse för vår psykiska hälsa [42] är givetvis problematiskt. Det försvårar, eller rent av omöjliggör, också ett effektivt och hållbart bemötande av de som behöver samhällets stöd som mest. Vi behöver våga finnas i och hantera det svåra för att kunna skapa förståelse, läkning, förändring och utveckling.

Återhämtning från trauma och dess olika uttryck

För att vi ska kunna bidra till människors återhämtning från trauma behöver vi förstå orsakssambanden till deras lidande och forma våra insatser utifrån denna förståelse. Vi behöver vara mer orsaksorienterade än symtomorienterade och utgå från människors livserfarenheter och upplevelser snarare än från deras ’symtom’ och traumareaktioner. Vi behöver ställa fler frågor om vad människorna har varit med och hur detta påverkat dem snarare än om vad som är fel på dem eller vilka symtom de har.

På samma sätt som orsakssambanden bakom olika traumareaktioner är mycket individuella så är också vägarna till återhämtning från trauma och dess olika uttryck det. Det finns idag ingen universell metod som kan läka trauma eller dess emotionella och psykosociala konsekvenser. Det vi dock kan konstatera att det som skadats i relation också kan läkas i relation. Att det relationella arbetet och den relationella aspekten, tillsammans med en kontextuell förståelse, har en avgörande betydelse för återhämtningen från trauma och dess olika uttryck. Det finns idag en uppsjö olika psykosociala insatser att tillgå, även om utbudet av sådana insatser är mycket begränsat i Sverige idag.

Personcentrerad och rättighetsbaserad vård och evidensbaserad praktik

För att hitta en för individen passande insats behöver utgångspunkten i både förståelsen och vårdvalen vara just individen. Att tillämpa ett personcentrerat och rättighetsbaserat förhållningssätt är också avgörande för resultaten av våra ansträngningar vid formandet av våra insatser. I sin nyligen publicerade banbrytande vägledning uppmanar även Världshälsoorganisationen, WHO, till en grundläggande förändring i riktning mot just personcentrerade och rättighetsbaserade perspektiv när det gäller samhällets insatser vid psykisk ohälsa. [43] [44] Perspektiv som man, i likhet med FN, [45] [46] ser ett akut behov av inom området för psykisk ohälsa.

Det är idag ett konstaterat faktum att utfallet av våra olika insatser är bäst när den som insatserna berör får bestämma och ha inflytande över dem. [47] [48] [49] För att skapa förutsättningarna för effektiva och hållbara stödinsatser är det därför viktigt att individen själv bereds möjlighet att ’äga’ och styra sin egen återhämtningsprocess, eller i alla fall att vara aktivt deltagande i den. Att möjliggöra en verklig egenmakt och valfrihet gällande t.ex. vårdvalen ska också vara en av de främsta uppgifterna för de professionella hjälparna i våra olika välfärdsinstitutioner. Tyvärr upplever jag ofta att det är de professionella, som dessutom ofta sitter i maktposition gentemot den hjälpsökande, som åtar sig ett tolkningsföreträde och som ’äger’ och leder processen och vårdvalen. Detta kan ofta leda till bristande förankring och sämre utfall av insatserna och i värsta fall även till nya integritetskränkningar och ett återtraumatiserande bemötande från de professionella. Vi tycks på många håll ha glömt att det är de professionella hjälparna som är till för individen och inte tvärtom.

För att kunna bidra till verkligt ’brukarinflytande’, och i praktiken kunna tillämpa en ’evidensbaserad praktik’, behöver vi förstå att återhämtningsprocessen och formandet av insatserna ska bygga på ett jämlikt samspel mellan professionell expertis, bästa tillgängliga kunskap, individens situation och kontextuella omständigheter, samt individens erfarenheter och önskemål. [50]

Effektiva traumainformerade insatser och personcentrerad vård

Många av de metoder och förfaranden som används inom psykiatrin, från ronder och visitationsförfaranden till låsta dörrar, isolering och fasthållning är ofta återtraumatiserande och upplevs av de som utsätts för dessa som både känslomässigt osäkra och obefogade metoder.

Studier visar att effektiva traumainformerade insatser är insatser som inte enbart är utformade för att behandla själva ’symtomen’ eller traumareaktionerna av t.ex. sexuella, fysiska eller emotionella övergrepp; de är insatser där personalen är medveten om och lyhörd för att inte göra ytterligare skada med sitt agerande. [51]

Med växande vetenskaplig evidens för att många psykiatriska akutmottagningar upplevs som ’kontra-terapeutiska’ (läs skadliga) för de hjälpbehövande, måste avsikten att inte göra någon ytterligare skada vara en drivkraft för personal inom dessa mottagningar.

Effektiv traumamedveten vård på psykiatriska akutmottagningar innebär att man använder strategier som de flesta kanske skulle betrakta som grundläggande ingredienser inom alla människovårdande yrken. Traumamedveten vård börjar med, och går till kärnan av, relationens betydelse i förändringsarbete och i återhämtningen, samt har sin utgångspunkt i mellanmänskliga möten, respekt, och det vi kallar för personcentrerad vård. Vård där fokus ligger på hela personen, med dess unika behov, resurser och erfarenheter istället för enbart ’symtomen’ och traumareaktionerna.

Inspiration och positiva exempel

Det finns idag åtskilliga initiativ internationellt, och även ett antal i Sverige, för att öka traumamedvetenheten och de traumainformerade insatserna i samhället. I Kalifornien i USA, där också ursprungliga ACEs-studien genomfördes, har man under lång tid arbetat för att utöka medvetenheten om trauma och de traumainformerade insatserna inom både vården och i skolan. Delstaten har även en uttalad målsättning att under en generation halvera exponeringen för barndomstrauma i samhället. För att lyckas med detta har man bl.a. inom primärvården infört rutinmässigt användande av formulär för kartläggande av barndomstrauma, samtidigt som man utbildar närmare 90 000 primärvårdgivare i traumainformerad omsorg. [51] Delstaten har även ett systematiskt arbete med att öka medvetenheten om trauma inom skolan i syfte att stödja både personal och elever som upplevt trauma, [53] samt ett pågående arbete med att implementera traumamedvetna insatser även i andra delar av samhället. Bakgrunden till och arbetet med implementeringen av de traumainformerade insatserna i Kalifornien finns också dokumenterade och samlade i bl.a. delstatens nyligen publicerade rapport om svåra barndomserfarenheter, toxisk stress och hälsa. [54]

Även i Sverige finns det ett antal initiativ för ökad traumamedvetenhet, bl.a. genom Rädda Barnens implementering av och utbildningar i Traumamedveten omsorg (TMO), [55] som är ett forskningsbaserat förhållningssätt utformat av de australiensiska psykologerna Dr. Howard Bath och Dr. Diana Boswell. [56] Rädda Barnen har också i samarbete med Skolverket initierat en utbildning för all personal i förskolor och skolor för att kunna stötta barn som utsatts för påfrestningar och traumatiska upplevelser. [57] [58]

Vad gäller offentliga initiativ för ökad traumamedvetenhet har regeringen 2018 givit uppdrag till Linköpings Universitet och Barnafrid att utveckla kompetensen inom traumavård för personal inom barn- och ungdomspsykiatrin. [59] [60] Utöver detta finns det även i många av våra regioner särskilda enheter som arbetar med trauma och traumabehandling, även om arbetet kan se väldigt olika ut mellan regionerna.

Det finns också flera internationella nätverk som arbetar för att främja traumamedvetenheten och de traumamedvetna insatserna i samhället, däribland PACEs (Positive & Adverse Childhood Experiences) Connection, [61] som jag själv sedan nyligen är Community Manager för i Sverige. PACEs Connection är ett internationellt nätverk som syftar till att samla och stödja både lokala och internationella initiativ runt om i världen för att sprida kunskap om trauma och dess påverkan på vår hälsa och på samhället. Nätverket med sina drygt 50 000 medlemmar utbildar och tillhandahåller vetenskapligt underlag om traumas och positiva barndomserfarenheters betydelse för hälsa, men hjälper också praktiskt vid startandet av nya initiativ.

Stort behov av traumainformerade insatser

Även om det finns ett antal positiva exempel även i Sverige så återstår det mycket arbete för att göra medvetenheten om trauma och de traumainformerade insatserna till en självklar del i vårt välfärdssamhälle. Trots att forskningsläget är tydligt och de individuella, sociala och samhälleliga konsekvenserna av trauma ofta är förödande, är traumamedvetenheten fortfarande på många håll i vårt samhälle närmast obefintlig.

Utifrån faktumet att barndomstrauman har en påtaglig och genomslående negativ neurologisk, social, emotionell som kognitiv påverkan, [62] och därigenom också en avgörande roll för folkhälsan i stort, borde aktivt arbete för ökad traumamedvetenhet vara en självklarhet inom såväl vården, utbildningsväsendet och övriga samhället.

Traumamedvetna insatser för minskat lidande, effektivare stöd och bättre folkhälsa

Behovet av ökad traumamedvetenhet och traumainformerade insatser har sällan varit större än nu. Kunskapen och positiva exemplen finns men är fortfarande alltför lite uppmärksammade i Sverige. Med mer och fler traumamedvetna insatser ökar vi inte bara vår förståelse för människors lidande och livsvillkor utan kan även forma effektivare och mer hållbara förebyggande och åtgärdande stödinsatser till behövande. Något som i sin tur skulle leda till ökad fysisk och psykisk hälsa för våra barn och unga och deras familjer och till bättre folkhälsa i samhället i stort.

Lasse Mattila

 

Referenser

[1] Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May;14(4):245-58. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00017-8. PMID: 9635069. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9635069/.

[2] Burke Harris N. Hur barndomstrauman påverkar hälsan genom livet. TEDMED, September 2014. https://www.ted.com/talks/nadine_burke_harris_how_childhood_trauma_affects_health_across_a_lifetime?utm_campaign=tedspread&utm_medium=referral&utm_source=tedcomshare

[3] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About the CDC-Kaiser ACE Study. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Violence prevention, 2021-04-06. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/about.html.

[4] Rädda Barnen. Traumamedveten omsorg – Att möta barn och unga som varit med om svåra påfrestningar och trauma. Rädda Barnen, 2018. https://www.raddabarnen.se/globalassets/dokument/rad–kunskap/arbetar-for-barn/tmo/rb_tmo_2018_a5_22nov_k1.pdf.

[5] Rädda Barnen. Traumamedveten omsorg – Att möta barn och unga som varit med om svåra påfrestningar och trauma. Rädda Barnen, 2018. https://www.raddabarnen.se/globalassets/dokument/rad–kunskap/arbetar-for-barn/tmo/rb_tmo_2018_a5_22nov_k1.pdf.

[6] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital Signs Fact Sheet: Adverse Childhood Experiences (ACEs). Centers for Disease Control and Prevention (CDC), hämtad 2021-02-18. https://www.cdc.gov/vitalsigns/aces/pdf/vs-1105-aces-H.pdf.

[7] Merck A. Toxic stress and its Lifelong Health Consequences. Salud America!, 2021-01-21. https://salud-america.org/toxic-stress-and-its-lifelong-health-consequences/.

[8] Shevlin M, Houston J E, et al. Cumulative Traumas and Psychosis: an Analysis of the National Comorbidity Survey and the British Psychiatric Morbidity Survey, Schizophrenia Bulletin, Volume 34, Issue 1, January 2008, s. 193–199, https://doi.org/10.1093/schbul/sbm069.

[9] Merck A. Toxic stress and its Lifelong Health Consequences. Salud America!, 2021-01-21. https://salud-america.org/toxic-stress-and-its-lifelong-health-consequences/.

[10] Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006;256(3):174-186. doi:10.1007/s00406-005-0624-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3232061/.

[11] Merck A. Toxic stress and its Lifelong Health Consequences. Salud America!, 2021-01-21. https://salud-america.org/toxic-stress-and-its-lifelong-health-consequences/.

[12] Shevlin M, Houston J E, et al. Cumulative Traumas and Psychosis: an Analysis of the National Comorbidity Survey and the British Psychiatric Morbidity Survey, Schizophrenia Bulletin, Volume 34, Issue 1, January 2008, s. 193–199, https://doi.org/10.1093/schbul/sbm069.

[13] Merck A. Toxic stress and its Lifelong Health Consequences. Salud America!, 2021-01-21. https://salud-america.org/toxic-stress-and-its-lifelong-health-consequences/.

[14] Merck A. Toxic stress and its Lifelong Health Consequences. Salud America!, 2021-01-21. https://salud-america.org/toxic-stress-and-its-lifelong-health-consequences/.

[15] Burke Harris N. Hur barndomstrauman påverkar hälsan genom livet. TEDMED, September 2014. https://www.ted.com/talks/nadine_burke_harris_how_childhood_trauma_affects_health_across_a_lifetime?utm_campaign=tedspread&utm_medium=referral&utm_source=tedcomshare

[16] 1177 Vårdguiden. Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. 1177 Vårdguiden Västra Götalandsregionen, 2018-10-15. https://www.1177.se/Vastra-Gotaland/sjukdomar–besvar/psykiska-sjukdomar-och-besvar/angest/posttraumatiskt-stressyndrom-ptsd/

[17] Burke Harris N. Hur barndomstrauman påverkar hälsan genom livet. TEDMED, September 2014. https://www.ted.com/talks/nadine_burke_harris_how_childhood_trauma_affects_health_across_a_lifetime?utm_campaign=tedspread&utm_medium=referral&utm_source=tedcomshare

[18] Bränden H. Barndomstraumans långa skuggor. Dagens Arena, 2020-04-10. https://www.dagensarena.se/essa/barndomstraumans-langa-skuggor/.

[19] Andersson S-O, Annerbäck A-M, Söndergaard H P, Hallkvist J, Kristiansson P. Adverse Childhood Experiences are associated with choice of partner, both partner’s relationship and psychosocial health as reported one year after birth of a common child. A cross-sectional study. PLOS ONE, 2021-01-20. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244696.

[20] Försäkringskassan. Vad kostar olika sjukdomar i sjukförsäkringen? Kostnader för sjukpenning i sjukskrivningar (över 14 dagar) samt sjukersättning och aktivitetsersättning år 2009 fördelat på diagnos. Socialförsäkringsrapport 2011:4. http://www.forskasverige.se/wp-content/uploads/Vad-kostar-olika-sjukdomar-i-sjukforsakringen.pdf.

[21] Försäkringskassan. Sjukskrivning för reaktioner på svår stress ökar mest. Försäkringskassan, Avdelningen för analys och prognos. Korta analyser 2016:2. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/41903408-e87d-4e5e-8f7f-90275dafe6ad/psykisk-ohalsa-korta-analyser-2016-2.pdf?MOD=AJPERES&CVID=.

[22] Försäkringskassan. Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser. En registerstudie av Sveriges arbetande befolkning i åldern 20-69 år. Socialförsäkringsrapport 2020:8. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/e12b777c-e98a-488d-998f-501e621f4714/sjukfranvaro-i-psykiatriska-diagnoser-socialforsakringsrapport-2020-8.pdf?MOD=AJPERES&CVID=.

[23] PBM Flow. Psykisk ohälsa kostar samhället ca 80 miljarder per år. PBM Flow, 2018-06-18. https://www.pbm.se/blogg/psykisk-ohalsa-kostar-samhallet-cirka-80-miljarder-per-ar?web=1&wdLOR=cB32F10BF-8A03-4FB9-8D9F-A620610104B4.

[24] Brynielsson J. Utbildning: Komplex traumatisering och dissociation – diagnostik och behandling. Stockholm, 2018-09-07.

[25] Föreningen Alternativ till Psykofarmaka (FAP). Samtal med Dr. Mary Vieten. FAP Föreningen Alternativ till Psykofarmakas YouTube-kanal, 2021-02-20. https://youtu.be/Sg0ymKYxv2U.

[26] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Violence prevention; Risk and protective factors. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2021-01-21. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/riskprotectivefactors.html.

[27] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Violence prevention; Risk and protective factors. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2021-01-21. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/riskprotectivefactors.html.

[28] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Violence prevention; Risk and protective factors. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2021-01-21. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/riskprotectivefactors.html.

[29] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Violence prevention; Risk and protective factors. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2021-01-21. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/riskprotectivefactors.html.

[30] Bethell C, Newacheck P, Hawes E, Halfon N. Adverse Childhood Experiences: Assessing The Impact On Health And School Engagement And The Mitigating Role Of Resilience. Health Affairs, Vol. 33, No 12: Children’s Health, 2014. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2014.0914.

[31] Bethell C, Gombojav N, Solloway M, Wissow L. Adverse Childhood Experiences, Resilience and Mindfulness-Based Approaches: Common Denominator Issues for Children with Emotional, Mental, or Behavioral Problems. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4863233/.

[32] Sege R, Harper Brown C. Responding to ACEs With HOPE: Health Outcomes From Positive Experiences. Academic Pediatrics, 2017. https://www.academicpedsjnl.net/article/S1876-2859(17)30107-9/fulltext.

[33] Yamaoka Y, Bard DE. Positive Parenting Matters in the Face of Early Adversity. Am J Prev Med., 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30772146/.

[34] Crandall  A, Miller JR, Cheung A, Novilla LK, Glade R, Novilla MLB, Magnusson BM, Leavitt BL, Barnes MD, Hanson CL. ACEs and counter-ACEs: How positive and negative childhood experiences influence adult health. ScienceDirect, 2019. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0145213419302662.

[35] Bethell C, Gombojav N, Whitaker RC. Family Resilience And Connection Promote Flourishing Among US Children, Even Amid Adversity. Health Affairs, Vol 38, No 5, 2019. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2018.05425.

[36] Bethell C, Jones J, Gombojav N, Linkenbach J, Sege R. Positive Childhood Experiences and Adult Mental and Relational Health in a Statewide Sample Associations Across Adverse Childhood Experiences Levels. JAMA Pediatrics, 2019. https://positiveexperience.org/wp-content/uploads/2020/01/jamapediatrics_bethell_2019_oi_190057.pdf.

[37] Whitaker RC, Dearth-Wesley T, Herman AN, et al. Association of Childhood Family Connection With Flourishing in Young Adulthood Among Those With Type 1 Diabetes. JAMA Network Open, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2762045.

[38] Baglivio MT, Wolff KT. Positive Childhood Experiences (PCE): Cumulative Resiliency in the Face of Adverse Childhood Experiences. SAGE Journals, 2020. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1541204020972487.

[39] Whitaker RC, Darth-Wesley T, Herman AN. Childhood family connection and adult flourishing: associations across levels of childhood adversity. Academic Pediatrics, 2021. https://www.academicpedsjnl.net/article/S1876-2859(21)00138-8/fulltext.

[40] Daines CL, Hansen D, Novilla MLB, Crandall A. Effects of positive and negative childhood experiences on adult family health. BMC Public Health, 2021. https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-021-10732-w.

[41] Read J, Harper D, Tucker I, Kennedy A. Do adult mental health services identify child abuse and neglect? A systematic review. International Journal of Mental Health Nursing, 2018. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/inm.12369.

[42] Read J. ‘The origins and meanings of psychosis’. Föreläsning. The International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis (ISPS), ISPS UK:s YouTube-kanal, 2019-07-09. https://youtu.be/0aSSB1tctxY.

[43] World Health Organization. New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care. World Health Organization, 2021-06-10. https://www.who.int/news/item/10-06-2021-new-who-guidance-seeks-to-put-an-end-to-human-rights-violations-in-mental-health-care.

[44] World Health Organization. Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. World Health Organization, 2021-06-09. https://www.who.int/publications/i/item/9789240025707?search-result=true&query=Guidance+on+community+mental+health+services:+Promoting+person-centred+and+rights-based+approaches&scope=&rpp=10&sort_by=score&order=desc.

[45] United Nations General Assembly. Report oft the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. United Nations General Assembly, Human Rights Council, 2019-04-12. https://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/HRC/41/34.

[46] United Nations General Assembly. Report oft the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. United Nations General Assembly, Human Rights Council, 2020-04-15. https://undocs.org/A/HRC/44/48.

[47] Wagner C. Choices in recovery: 27 Non-drug Approaches for Adult Mental Health. An Evidence-Based Guide. Craig Wagner – Onward Mental Health, 2019.

[48] Ohio Department of Mental Health. Toward Best Practices: Top Ten Findings from the Longitudinal Consumer Outcomes Study 1999. Ohio Department of Mental Health, Office of Program Evaluation & Research, 1999. https://www.theweb.ngo/history/recovery/OhioLongitudialSurveyReport.pdf.

[49] Region Stockholm. Självvald inläggning minskar tvångsvård. Centrum för psykiatriforskning, Karolinska Institutet, Region Stockholm, 2021-02-04. https://www.psykiatriforskning.se/nyheter/sjalvvald-inlaggning-minskar-tvangvard/.

[50] Socialstyrelsen. Att arbeta evidensbaserat. Socialstyrelsen, 2019-05-04. https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/arbeta-evidensbaserat/.

[51] Muskett C. Trauma-informed care in inpatient mental health settings: A review of the literature. International Journal of Mental Health Nursing, 2013. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/inm.12012.

[52] Övling L, Elmberger G. ”Kaliforniens arbete mot trauma är en förebild”. Modern Psykologi, 2021-01-06. https://modernpsykologi.se/2021/01/06/kaliforniens-arbete-mot-trauma-ar-en-forebild/.

[53] Övling L, Elmberger G. ”Kaliforniens arbete mot trauma är en förebild”. Modern Psykologi, 2021-01-06. https://modernpsykologi.se/2021/01/06/kaliforniens-arbete-mot-trauma-ar-en-forebild/.

[55] Bhushan D, Kotz K, McCall J, Wirtz S, Gilgoff R, Dube SR, Powers C, Olson-Morgan J, Galeste M, Patterson K, Harris L, Mills A, Bethell C, Burke Harris N, Office of the California Surgeon General. Roadmap for Resilience: The California Surgeon General’s Report on Adverse Childhood Experiences, Toxic Stress, and Health. Office of the California Surgeon General, 2020. DOI: 10.48019/PEAM8812. https://osg.ca.gov/wp-content/uploads/sites/266/2020/12/Roadmap-For-Resilience_CA-Surgeon-Generals-Report-on-ACEs-Toxic-Stress-and-Health_12092020.pdf.

[55] Rädda Barnen. TMO – stöd till barn som upplevt svåra händelser. Rädda Barnen, 2021. https://www.raddabarnen.se/rad-och-kunskap/arbetar-med-barn/tmo/. Hämtad 2021-05-22.

[56] Rädda Barnen. TMO – stöd till barn som upplevt svåra händelser. Rädda Barnens hemsida, hämtad 2021-07-21. https://www.raddabarnen.se/rad-och-kunskap/arbetar-med-barn/tmo/.

[57] Skolverket. TMO, utbildning i traumamedveten omsorg. Skolverket, 2021-05-19. https://www.skolverket.se/skolutveckling/kurser-och-utbildningar/tmo-utbildning-i-traumamedveten-omsorg.

[58] Ekman O. Viktiga verktyg för viktiga vuxna. Skolverket, 2021-04-15. https://www.skolverket.se/skolutveckling/inspiration-och-stod-i-arbetet/inspiration-och-reportage/om-skolverkets-och-radda-barnens-utbildning-i-traumamedveten-omsorg.

[59] Regeringen. Uppdrag avseende kompetensutveckling i psykiatrisk traumavård för anställda i barn- och ungdomspsykiatrin. Socialdepartementet, 2018-04-14. https://www.regeringen.se/497e61/contentassets/07f89b4ae447450ab13d28d95eba1b43/uppdrag-avseende-kompetensutveckling-i-psykiatrisk-traumavard-for-anstallda-i-barn–och-ungdomspsykiatrin.pdf.

[60] Linköpings Universitet. Barnafrid ska stärka traumakompetens inom barn- och ungdomspsykiatrin. Linköpings Universitet, 2018. https://liu.se/forskning/barnafrid/vart-arbete/regeringsuppdrag-traumakompetens#:~:text=Regeringen%20har%20gett%20Link%C3%B6pings%20universitet,Projektet%20har%20f%C3%A5tt%20namnet%20%23traumap%C3%A5kartan.&text=Detta%20kommer%20att%20ske%20i,Socialstyrelsen%2C%20R%C3%A4dda%20barnen%20och%20Barnombudsmannen. Hämtat 2021-05-22.

[61] PACEs Connection (formerly ACEs Connection) – Prevent ACEs – Heal trauma – Build Resilience. PACEs Connection, 2021. https://www.pacesconnection.com/.

[62] HealthHappensHere. A Tribute to Dr. Vincent Felitti. HealthHappensHere, 2016-06-14. https://youtu.be/q22Zt6aGwsA.